43 años de un concepto moderno

Un nuevo criterio de muerte que da vida

Pedro Zukas (*)

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El 5 de agosto de 1968 (JAMA) publica un trabajo de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard: ‘Definición de coma irreversible: Un nuevo criterio de muerte’, (1) en el que se aconseja una nueva definición de muerte basada en la irreversibilidad del daño cerebral producido en ciertos pacientes en coma.

El trabajo original, de sólo cuatro páginas, declara dos fundamentos centrales para su justificación: 1) la carga que los pacientes con coma irreversible significan para el propio paciente y/o para otros (familia, hospitales, falta de camas para pacientes recuperables), y 2) la controversia médica existente sobre el momento en que era razonable efectuar la ablación de órganos para trasplante.

Los requerimientos y las pruebas diagnósticas que demostrarían la detención en las funciones del cerebro fueron establecidas taxativamente en el mismo informe: coma (ausencia completa de conciencia, motilidad y sensibilidad); apnea (ausencia de reflejos que involucren nervios craneanos y tronco cerebral situados en el sistema nervioso central) y trazado electroencefalográfico plano o isoeléctrico.

Simultáneamente en el informe se efectúan dos comentarios centrales. El primero revela la preocupación de que existiera una norma legal que, para protección de los médicos, declarara a la persona muerta antes de retirarle el respirador. El segundo, apoyado por la única cita bibliográfica del trabajo (hecho excepcional en un trabajo científico), menciona explícitamente que a través del Papa Pío XII ya, en 1957 la Iglesia Católica había declarado que la prolongación de la vida por métodos extraordinarios en este tipo de pacientes críticos y la verificación del momento de la muerte eran asuntos de incumbencia estrictamente médica. (2)

Las primeras reflexiones y comentarios que surgen del mismo texto del informe, son de naturaleza conceptual y marcan un rumbo nuevo en cuanto al tratamiento del paciente grave.

La oportunidad de decidir la muerte por circunstancias ajenas al paciente; la muerte como un diagnóstico; el inicio vincular entre la tecnología y la muerte; el momento de la muerte; el cambio del órgano que representa la vida.

La quinta y última reflexión trajo como consecuencia que esta definición de muerte cambie el concepto y el criterio sustentado hasta entonces, que se basaba en la completa interrupción del flujo sanguíneo (paro cardíaco o asistolia) y la cesación consecuente de las funciones vitales (respiración, ruidos cardíacos, pulso, etc).

A partir de este momento el corazón ya no podía ser considerado el órgano central de la vida, ni la muerte el sinónimo de ausencia de latido cardíaco (3).

La presencia de un coma irreversible impulsó a elegir el cerebro como el órgano cuyo daño debía definir el final de la vida. La muerte era posible con latidos cardíacos, pulso y tensión arterial.

“Los muertos encefálicos con ventilación mecánica tienen ritmo cardíaco, color cutáneo saludable, temperatura cutánea normal, digestión y metabolismo. Y algunos muertos cerebrales han ‘incubado’ fetos vivos durante semanas hasta que pudieron ser rescatados con seguridad por cesárea. La pregunta filosófica crítica continúa siendo controvertida: ¿cuándo los signos de vida (vitales) no representan más la vida de un ser humano?” (4).

Coincidencia.

Cuatro días después de esa publicación en JAMA, el 9 de agosto de 1968 la XXII Asamblea Médica Mundial da a conocer “un nuevo criterio de muerte” (5).

1) La determinación del estado de muerte de una persona, permite, desde el punto de vista ético, suspender los intentos de reanimación y, en los países donde la ley lo permite, extraer órganos del cadáver, siempre que se hayan cumplido los requisitos legales vigentes de consentimiento.

2) La muerte es un proceso gradual a nivel celular, con la variación de la capacidad de los tejidos para resistir la falta de oxígeno. No obstante el interés clínico no reside en el estado de conservación de las células aisladas, sino en el destino de una persona. A este respecto el momento de la muerte de las diferentes células y órganos no es tan importante como la certeza de que el proceso sea hecho irreversible cualesquiera sean las técnicas de reanimación que puedan ser empleadas.

Esta coincidencia demuestra que el conocimiento médico sobre este tema ya tenía base científica y observacional que permitía la propuesta del nuevo paradigma.

La primera ley de trasplante en nuestro país Nº 21.451 de 1977, incorpora el concepto de muerte cerebral. La primera ley española de 1979 y en todos los países de occidente se acepta el mismo criterio para la definición de la muerte. Actualmente vigente, la ley de trasplante Nº 24.193, artículo 23, menciona el concepto, habla de muerte encefálica (cerebro y tronco). Es el único diagnóstico médico incluido en una ley, que se aplica como tal a todo el Derecho. El mencionado artículo 23 no habla de ablación, implante, ni lista de espera: dice cuándo se debe considerar el fallecimiento de una persona.

El diagnóstico de muerte es independiente de si la persona fallecida era donante de órganos o no. El espíritu del legislador interpreta la filosofía de los trasplantes, “se puede dar vida después de la muerte”.

La base científica del informe de la Universidad de Harvard, un hito en la historia de la medicina, corroborada por más de 40 años de experiencia científica documentada, permite que en el mundo se realicen más de 100.000 trasplantes de órganos anuales, que cientos de miles de ciegos puedan volver a ver la vida como la vemos nosotros.

En la Argentina, la lista de espera para trasplante de órganos y tejidos está cercana a los 10.000 pacientes. Son personas, no números.

La toma de conciencia en base a la información presentada en esta nota y la bibliografía propuesta le pueden ayudar a expresar la voluntad de donación y luego comentarlo con su familia.

Bibliografía.

(1) JAMA, 205, 337-340, 05-08-1968; (2) “Papa Pio XII en la audiencia a médicos anestesistas”, noviembre de 1957; (3) “Vida y muerte en Terapia Intensiva”, Dr. Carlos R.Gherardi, Ed. Biblos, pág. 47-49, 2007; (4) Stuart J.Younger y Elizabeth OžToole New Eng.J.Med.1994, 331: 1382; (5) Declaración de Sidney, XXII Asamblea Médica Mundial, 1968.

Recomendados: “Muerte cerebral: una mirada crítica y reflexiva”, Dr. Carlos Gherardi; Documentos de la Academia Pontificia de Ciencias 1985, 1989 y “Signos de la muerte” 11-12 de septiembre 2006. “El milagro de los trasplantes” Rafael Matesanz, Director de la ONT, España, Ed. La esfera, 9 de mayo de 1996.

(*) Bioquímico. Director del Laboratorio de Inmunología e Histocompatibilidad de la ciudad de Santa Fe. Colaborador del CUDAIO en la tarea docente. Presidente de DONAR, ONG que promueve la donación de sangre, órganos y tejidos para trasplante.